Úvod

Více

Menu

Vstupní dotazník pro nové pacienty

Jméno, příjmení

Rodné číslo

Trvalé bydliště

Pojišťovna

VZP

ZP MV ČR

RBP

ČPZP

Máte v současnosti svého zubního lékaře?

Ano

Ne

Uveďte prosím název/kontakt na předchozí ordinaci:

Kdy jste naposledy absolvoval/a návštěvu zubního lékaře:

Máte alergie? Pokud ano, uveďte jaké:

Léčíte se s některým z následujících onemocnění?

Vysoký krevní tlak

Diabetes

Srdeční onemocnění

Poruchy srážlivosti krve

Osteoporóza

Epilepsie

Onkologické onemocnění

Jiná závažná onemocnění

Žádné

Vypište prosím léky, které užíváte.

Kouříte?

Ano

Ne

Užíváte alkohol pravidelně?

Ano

Ne

Jaký kontakt preferujete pro objednání termínu:

Telefonicky v dopoledních hodinách

SMS

Email

Potvrzuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a úplné.

Beru na vědomí informace o zpracování osobních údajů.

Meridens | Jsme tu pro váš zdravý úsměv
Ochrana osobních údajů

Cookies

Používáme cookies, abychom zajistili správné fungování a bezpečnost našich stránek. Tím vám můžeme zajistit tu nejlepší zkušenost při jejich návštěvě.

Pokročilá nastavení

Zde můžete upravit své preference ohledně cookies. Následující kategorie můžete povolit či zakázat a svůj výběr uložit.

Nezbytné krátkodobé cookies

Bez nezbytných cookies se neobejde správné a bezpečné fungování našich stránek a registrační proces na nich.

Funkční cookies

Funkční cookies ukládají vaše preference a uzpůsobí podle nich naše stránky.

Výkonnostní cookies

Výkonnostní cookies monitorují výkon našich stránek.

Marketingové cookies

Díky marketingovým cookies můžeme měřit a analyzovat výkon našeho webu.